【不妊症の定義】
妊娠を望み２年以上夫婦生活を営んでいても妊娠に恵まれない場合を不妊症と呼ぶ。
避妊しなければ２年以内に約９０％の人が妊娠しますから、約１０％の人が不妊症ということになる。
普通の夫婦は、最初の１年で８０％の人が妊娠します。そして次の１年で妊娠する人は１０％に過ぎません。
そのため私は、１年経っても妊娠されない夫婦には、まず、漢方専門大山漢方堂薬局に
漢方健康相談されることを勧めています。
不妊症の中で、一度も妊娠したことのない人を原発性不妊症、
妊娠の経験があるもののその後妊娠しない人を続発性不妊症と呼びます。
【不妊症の原因】
不妊症の原因としては下記のように様々な原因があります。
しかし、実際には、不妊症の患者さんの約９０％は原因不明の機能性不妊症です。
そして、その８０％以上が体外受精を行わないと赤ちゃんが得られないのが実情です。
ですから、私は、まず、第一に、東洋医学（漢方薬・鍼灸）の力を試して、自然妊娠を試みることが重要と考えます。
東洋医学と併用して、体外受精を行えば、妊娠する確立もあがり、奥様の体への負担も最低限ですみます。
不妊症の原因
１）射精で膣内に十分な運動精子を供給できないとき
２）精子が頚管粘液の中を通り子宮頚管へ進入できず、子宮の中に精子が供給できないとき
３）精子が子宮内腔を通過して、受精をする場所である卵管までいかないとき
４）卵巣内で卵胞が順調に育たないとき
５）卵胞の破裂（排卵）が順調に起こらないとき（黄体化非破裂卵胞：ＬＵＦ）
６）排卵後に残った卵胞の細胞から正常な黄体が形成されないとき
７）卵子が卵管の口（卵管采）に取り込まれないとき（ピックアップ障害）
８）卵子と精子が融合（受精）しないとき
９）受精卵（胚）が順調に分割しないとき
１０）胚が子宮腔に運ばれないとき
１１）胚が子宮内膜に着床しないとき
【不妊症の検査項目】
あたりまえの話ですが、検査だけでは妊娠しません。
ですから、普通は、必要最小限の検査しか行いません。
検査では、女性側、男性側、両者に対する検査があります。
［女性側］
①基礎体温
初診のときは必ず基礎体温表を持参させ、基礎体温での排卵の有無、
黄体機能不全の判定、不正性器出血の原因の推測をしていきます。
しかし、実際は、基礎体温では正確な排卵日の予測は不可能です。
②頚管粘液検査
排卵日に近くなると頚管粘液は量が増え、糸を引くようになります。
しかし、頚管粘液では正確な排卵日の予測が不可能です。
③フーナーテスト（性交後テスト）
頚管粘液内への精子の進入状態を検査する方法で抗精子抗体のスクリーニング検査の意味合いもあります。
フーナーテストが不良の場合、後述の抗精子抗体の検査をします。
④超音波検査（経膣超音波検査）
卵巣内の卵胞（卵子を含んでいる液体の袋）の発育程度により排卵日を正しく推定することが可能です。
卵胞は発育し、２０㎜ぐらいになると排卵します。
この卵胞を超音波に映し出し観察します。
卵胞の消失と腹水の貯留で排卵後かを判定します。
また超音波検査では、子宮内膜の厚さを測定します。
通常、排卵直前の内膜は三層構造で８㎜以上が望ましく、
内膜の形状の不良であるもの（ヘテロパターン）や子宮内膜が５㎜を割るものでは、
着床障害が出現するので注意して観察する必要があります。
最近、基礎体温の上昇や排卵前ホルモン値の上昇、卵胞の成熟にもかかわらず、
卵胞破裂が起こらないＬＵＦ（黄体化非破裂卵胞）が問題になっています。
ＬＵＦは超音波検査でのみ診断が可能です。
超音波検査のみが正確な排卵日と排卵状態を診断することが可能です。
⑤ホルモン測定
最初に、排卵の状態を判定するために、月経の３～５日目に脳下垂体から分泌されるホルモン
（卵胞刺激ホルモン、黄体刺激ホルモン）と卵巣から分泌されるホルモン（卵胞ホルモン）を測定します。
必要があれば、ホルモン負荷テスト、男性ホルモン、プロラクチンなどの測定も行います。
尿中の黄体刺激ホルモンのピークを調べることにより排卵日を予知することも可能です。
実際の排卵誘発治療で、排卵日が近くなると、脳下垂体、卵巣から分泌される黄体刺激ホルモン、卵胞ホルモン値を採血して調べます。
そして、排卵後の黄体ホルモンを測定し、排卵の有無、黄体機能不全を判定します。
⑥ソノヒステロ
子宮内腔に生理食塩水を注入し、子宮内膜の乱れや内膜ポリープの有無を経膣超音波下に観察します。
⑦卵管通水検査
レポビストという薬剤を用いて、経膣超音波下に卵管の通過性を観察する検査で、外来で簡単に行うことが可能です。
⑧子宮卵管造影（ヒステロ）
卵管の通過性、卵管采周囲癒着の程度を知ることができます。
しかし、卵管の機能異常、ピックアップ障害を検査することは不可能です。
⑨腹腔鏡検査
お腹に小さい切開を入れ腹腔鏡を挿入し、卵管、子宮、卵巣の状態を直接肉眼で観察します。
子宮卵管造影ではわからなかった卵管采の形態の異常を直接観察することができます。
そして、簡単な癒着はその場ではがすこともできます。
しかし、正確なピックアップ障害は腹腔鏡検査ではわかりません。
腹腔鏡は検査的な意義ではなく、卵管水腫を伴う卵管閉塞の症例で、
水腫の分泌液が着床を障害していると考えられている状態に対して、
着床環境を良くするために腹腔鏡下で卵管水腫のクリッピングや
両側卵管切除術を治療的な意義で実施しています。
⑩抗精子抗体
抗精子抗体は血液検査で、難治性不妊症の人の約１０％が陽性であるといわれています。
陽性の場合は女性の体の中で受精は不可能ですので体外受精の適応となります。
⑪クラミジア抗原抗体検査
卵管障害などの炎症による原因を推測することができます。
⑫腫瘍マーカー
子宮内膜症による骨盤内に癒着がある場合、ＣＡ１２５などの値が上昇することがあります。
⑬子宮鏡検査
膣、子宮頚管より、ファイバースコープを挿入し、内膜下筋腫の有無、子宮内腔の癒着、内膜ポリープの有無、
内膜の発育状態を観察することが可能です。超音波検査で内膜が薄い場合、ポリープが疑われる場合に行います。
⑭子宮内膜検査
子宮内膜を試験的に採取することにより、ホルモンバランスの崩れ、黄体機能不全を診断できます。
⑮感染症検査
梅毒、淋病、クラミジアなどの性感染症やウイルス検査を行います。
⑯代謝異常検査
血糖値や甲状腺機能を測定することにより、不妊症、不育症のリスクを検討します。
最近、多嚢胞性卵巣症候群（ＰＣＯＳ）の患者の一部に、血清インシュリン値が高値となっている場合があります。
⑰抗核抗体、抗リン脂質抗体（ＡＰＳ）検査
抗リン脂質抗体症候群（ＡＰＳ）と血栓症の関係は１９６０年より報告されてきていますが、
習慣性流産と血栓症とは非常に密な関係があり、ＡＰＳでは、
抗カルジオリピン抗体、ループスアンチコアグラントが陽性になるといわれています。
［男性側］
①精液検査
２日～３日の禁欲期間の後に、自宅あるいは病院で精子をとってもらい顕微鏡で観察します。
ＷＨＯの正常値は、精液量２ml以上、精子濃度２０００万匹／ml、精子運動率５０％以上、奇形率３０％以下となっています。
②精子の形態検査（クルーガーテスト）
精子の形態を見る検査です。精子の奇形性と受精能力を推定します。
③男性ホルモン値測定
精液検査で無精子症がわかった場合、ホルモン検査（FSH、LH、テストステロンなど）を行います。
ホルモン検査の結果により閉塞性無精子症か造精障害かを判定できます。
④精巣上体穿刺
精巣上体に針を刺し精子の有無を判定します。
閉塞性無精子症の場合はほぼ１００％精巣上体より精子が回収されます。
そして、精子がいればそのまま凍結保存します。
⑤精巣生検
精巣より組織を採取し、精子がいれば凍結保存し、後述の顕微授精を行います。
[夫婦間］
①染色体検査
夫婦の血液を採取し染色体を検査します。
通常、男性は４６XY、女性は４６XXとなります。
排卵障害の女性でターナー症候群、男性の無精子症の場合に
クラインフェルター症候群などの染色体異常が見つかることがあります。
②混合リンパ球培養試験（ＭＬＣ）、遮断抗体
ＨＬＡ抗体検査に代わる方法として、習慣性流産の検査項目としてＭＬＣと遮断抗体（妻血清におけるＭＬＣ抑制率で判定）を測定しています。
正常妊婦では、妊娠すると、遮断抗体が出現し、胎児を異物として認識されにくくしますが、
習慣性流産の患者では、遮断抗体ができにくく、それが原因で胎児を異物と認識して流産が起こるといわれています。
また、不妊患者でも遮断抗体が少ないといわれています。
【不妊症治療】
不妊症治療における一般的な治療法と高度生殖医療について、そのステップアップのタイミングとともに述べる。
前述の一般的な検査の結果を見て、
１）排卵はきちんと起こっているか、黄体期にきちんとなっているか？
２）卵管の通過性があるか？
３）精液検査の結果が正常か？
４）フーナーテストの結果が正常か？
以上の４つの条件がすべて正常な場合に、まず一般的な治療方針を立てる。
基本的に、フーナーテストの結果を最重要視して治療計画を立てていきます。
排卵の最も良いタイミングで性交をしてもらい、頚管粘液への精子の進入の状態を観察します。
精子が十分に進入している場合はタイミング指導を行っていきます。
フーナーテストの結果が悪い場合は女性側の体における精子に対する抗体の有無を検査します。
陽性の場合は免疫性不妊症で直ちに体外受精を行います。
抗体が陰性の場合は子宮内に精子を注入する人工授精を行います。
年齢にもよりますが、約半年から１年の一般不妊治療の後に体外受精などの高度生殖医療にステップアップしていきます。
データでは、原因不明の不妊症の約９０％が高度生殖医療の適応となります。
［女性側］
①タイミング指導
治療歴がなく、年齢が３５歳以下の場合、まず約６～１２ヵ月のタイミング指導を行います。
超音波による卵胞計測、ホルモン値の測定、子宮内膜の測定、排卵後の黄体機能不全の有無、
ＬＵＦ（黄体化非破裂卵胞）の有無について注意深く観察しながら、性交のタイミングを取っていきます。
３５歳以上の場合、患者が積極的な治療を希望している場合は、３～５回ぐらいでステップアップしていきます。
②薬物療法（排卵促進と黄体機能不全の是正）
タイミング指導中に卵胞の発育が悪い場合、
月経開始より１８日目を過ぎても卵胞径が１８㎜を超えない場合、
子宮内膜が厚くならない場合、
黄体期中期の黄体ホルモンの値が上昇しない場合に、
薬物を使用する。
［男性側］
①薬物療法
現在、ビタミン剤、ホルモン療法を行いますが、決定的な精子の改善薬はありません。
②人工授精（ＩＵＩ、ＡＩＨ）
フーナーテストの結果が不良で抗精子抗体が陰性の場合、軽度の乏精子症の場合が適応になります。
人工授精は、採取した精子を子宮腔内に注入しているだけで、実際に受精させているわけではありません。
【機能性不妊症（原因不明不妊症）に対する考え方】
不妊期間も重要視するが、年齢的なものを最重要視し治療計画を立てる。
なぜ、年齢的なものを重要視するかと言えば、
年齢とともに取れる卵の数も減り、
卵自体の評価も下がる。
高年齢の人には時間的な猶予もない。
他のクリニックなどで治療を行ってきた患者さんの場合では、
機能性不妊症の場合はフーナーテストの結果を最重要視する。
卵管の通過性、精液検査に問題がなく、ＬＵＦがなくきちんと排卵されている場合でフーナーテストが良好と診断された場合、
男性側の精子は女性側の子宮内腔まで進入していることになります。
では、なぜ子宮内に進入した精子と排卵した卵が妊娠しないのでしょうか？
原因はいろいろ考えられます。
１）精子と卵が出会えない状態
排卵した卵は、卵管の先端の卵管采でピックアップされますが、
その部分の格好が悪かったり、卵巣と卵管采との位置関係がずれている場合などにピックアップ障害が起こります。
このピックアップ障害によるものが機能性不妊症の原因の約８０％以上になるといわれています。
２）精子の受精障害
精子と卵が出会うと、通常成熟卵の場合、６０～７０％受精するといわれています。
しかし、実際に体外受精をしてみると、約１０～１５％に受精障害が出現します。
精子の濃度、運動率のほか、外からの検査ではまったく異常がないにもかかわらず、
全く受精しない夫婦もあります。
３）卵の状態が悪い場合
年齢的な問題で、３５歳を超えると、年齢とともに卵の質が悪くなります。
子宮内膜症、多嚢胞性卵巣症候群、骨盤腹膜炎の既往などの場合も卵の質が悪くなります。
排卵誘発剤の乱用（ＨＭＧ－ＨＣＧ療法の１年を越える治療歴）も卵巣自体の感受性を低下させるだけでなく、
卵自体の質も悪くなるとの報告もあります。
フーナーテストの結果に異常がないにもかかわらず、
タイミング法で妊娠をしない場合は、積極的に体外受精にステップアップすべきである。
人工授精の場合も同様に、的確なタイミングで人工受精をしているにもかかわらず妊娠に至らない場合は、体外受精をすべきである。
ただしタイミング法から人工授精にステップアップすることは理論的でない。
なぜなら、フーナーテストの結果が良いということは、子宮内腔に運動精子がいるということです。
つまり人工授精をしたからといって治療はステップアップにならない。
【高度生殖医療に対する考え方】
実際に一般的な不妊治療を開始した人で妊娠に至る人は４０％以下であるといわれています。
そして、その大部分の人は１年以内に妊娠しています。
１年間不妊治療専門クリニックで治療しても妊娠に至らない場合は、積極的に高度生殖医療にステップアップすべきである。
［体外受精胚移植］
卵と精子を体外で出会わせ（受精）、受精した卵（胚）を子宮内に移植する方法です。
以下の過程を行う。
①採取
卵を採取することを採卵といいます。
経膣超音波下に長い針で卵胞液を吸引し、
顕微鏡下で卵を回収します。
②採精子
精子を回収することを採精子といいます。
回収された精子は回収部位により、
射精精子、精巣上体精子、精巣精子といわれます。
③体外受精胚移植の具体的な方法
排卵誘発法としては、クロミフェン‐ＨＭＧ‐ＧｎＲＨａを用いて排卵誘発を行っています。
ＧｎＲＨａで内因性のＬＨサージを誘起後３６時間後に採卵をします。
採卵された卵は約３時間前培養します。
その後、精子と卵子を出会わせる媒精を行います。
正常受精の確認後、子宮内膜の形成が良く、卵胞ホルモン、黄体ホルモンの検査結果が良く、
採卵数１０個以内の初期胚移植であれば２～３日後に、
胚盤胞移植の場合は子宮内膜と胚の進行との同調性を高めるために
原則として全胚凍結後に次周期に融解胚盤胞移植を行います。
移植胚は２個以内で、良好胚であれば単一胚移植を行います。
余剰卵は前核期もしくは胚盤胞の時点で凍結します。
新鮮胚移植が不可能な場合は後日、凍結卵を融解し胚移植を行います。
［顕微授精（ＩＣＳＩ）］
重症男性不妊症、体外受精で受精障害がある場合などで受精を成立させるために、
顕微鏡と顕微授精装置を用いて透明帯を貫いて人工的に受精を促す方法があります。
これが顕微授精です。
①方法
ＩＣＳＩとは、１匹の精子を細いガラス管で卵の細胞の中に直接注入する方法です。
②適応
重症男性不妊症が適応になります。
前述の体外受精で受精障害が出現した場合もＩＣＳＩの適応となります。
③成功率
１９９２年にベルギー自由大学で成功以来、受精率は向上し、現在では８０％を超える受精率にまで向上し、
妊娠率は通常の体外受精と変わりがないところまで技術は進歩してきた。
【その他の高度生殖医療の特殊技術】
１）胚凍結保存、融解胚移植
胚の凍結保存は、１９８３年にオーストラリアで成功して以来、
様々な改良が加えられ胚の無傷率、回収率とも向上し、確立された方法になってきました。
余剰卵の有効的な利用のほかに、子宮内膜と胚の進行の同調性を高める目的で
胚盤胞移植などで積極的に凍結融解胚移植を行っています。
方法としては自然の排卵後に移植する方法と
ホルモン剤を使用して人工的に子宮内膜を作成し移植を行うＨＲ周期があります。
２）ＡＨＡ（着床補助操作）
胚は透明帯の一部がハッチングして子宮内膜に埋もれこむように着床します。
何度も良好胚を移植したにもかかわらずに妊娠に至らない例、高齢の症例などに
透明帯が厚く、上手に透明帯がハッチングできない例があります。
このような例にはガラス管で透明帯に傷をつけたり、レーザーで透明帯を切開したり、
酸性タイロード液を利用して透明帯を薄くしたりして着床しやすくする方法があり、
反復胚移植例、胚盤胞移植例、凍結融解後の胚移植で透明帯の厚い例などに利用されている。
３）胚盤胞移植（ＢＴ）
近年、培養液の研究が進み、複数（２～３種類）の培養液を使い分け、
高い確率で質の良い、胚盤胞をつくることが可能となってきました。
本来、精子と卵は卵管で受精をし、前核期、２分割、４分割、８分割と卵管で分割をし、桑実胚となり、
融合状態になって、はじめて子宮腔内に落ちて、胚盤胞となり、その後子宮内膜に着床します。
従来の４～８分割の胚を移植する方法は、本来卵管にある胚を子宮に戻すことになるので無理があります。
本来あるべき姿のところに胚を返す。これが胚盤胞移植の基本です。
胚盤胞移植の適応は卵管が機能的に障害されている例のみと考えられています。
４）凍結融解胚盤胞移植（ＨＲ－ＢＴ）
胚盤胞移植に凍結の技術とホルモン補充療法を併用することにより、
胚移植日を設定後に融解日を決めることができるため胚を通常より早く融解することが可能になります。
ホルモン補充療法ではインプランテーションウインドウ
（子宮内膜の着床の最適な受容期間、通常は２～３日）の幅が広くなるため
胚を通常より早く融解することにより胚と子宮内膜を時相的にも同調させるタイミングで胚移植が可能となります。
新鮮胚周期ではインプランテーションウインドウが２～３日前方に移動するため、
胚と子宮内膜の時相が合い難く、自然周期の凍結融解胚盤胞移植では
インプランテーションウインドウが２日と狭くなります。
